病历首页模板(病历模板 示范)

资讯 5个月前 cholin
33 0 0

血证--便血病历模板

病历首页模板(病历模板 示范)

病历书写全套模板

病例首页分析

1、根据病史及尸检资料,病理诊断应该为:风湿性心脏病(二尖瓣狭窄);临床诊断:(1)、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心功能不全、心衰、心律失常。(2)、风湿性关节炎。依据:(1)、症状:反复发热5年,有关节肿痛,伴心功能不全表现(活动后心慌、气喘);(2)、体征:脉搏180次/分,端坐呼吸,唇,指甲青紫,颈静脉怒张,心浊音界向左侧明显扩大,心尖部及3级以上的吹风样收缩期杂音和隆隆样舒张期杂音,肺淤血,肝淤血等表现;(3)、实验室检查:血沉45mm1小时末,ASO800单位,痰中见心力衰竭细胞(肺淤血),X线摄片:心影成球性扩大。(4)、尸检结果提示:心脏增大,二尖瓣增厚闭锁办赘生物,主要由血小板和纤维蛋白构成。肝脏:慢性淤血,槟榔状外观,肝小叶中央静脉及肝窦明显扩张淤血,部分肝细胞脂肪变性。肺:暗红色,肺泡壁血管扩张,淤血,肺泡内可见大量浆液及红细胞。2、本病的发病可能原因是溶血性链球菌感染,累及心脏瓣膜及外周关节。3、各器官之间病变联系:首先是感染溶血性链球菌,累及二尖瓣,导致二尖瓣狭窄,引起左心肥大,最终失代偿,出现心衰。二尖瓣狭窄引起肺淤血,继而加重右心负荷,出现肝淤血。而肺淤血易发感染,加重病情。4、病理改变引起本案例的临床表现参考第三个问题回答。5、本病例死亡原因可能是,风湿性心脏病,导致二尖瓣狭窄,并发室性心律失常(心室颤动)而死亡。

病历首页模板(病历模板 示范)

求完整的医院病历书写格式 !

病历书写范例 ●住院志患者,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省县村。主因于2000-5-10,9:00入院。 患者缘于…… 1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等; 2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等; 3.心血管ppt压缩软件免费版系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等; 4.神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。 ……曾于当地诊所诊断为“”,给予等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。 自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便 即往患者 ,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。 生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。 体格检查 T P R BP 发育正常,营养中等,

(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,关节无红肿,肌张力正常,活动自如,双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。 初步诊断: 医师签名 2000-5-10●病程记录 2000-5-10,9:00 患者,女性,60岁,主因于2000-5-10,9:00收入院。根据1.患者为老年女性2.既往……3.患者缘于……4.查体……5.血常规、X线、CT提示……,初步诊断……给于……治疗,进一步完善各项辅助检查。●出院记录单 入院时情况:包括主因……入院、查体情况、辅助检查结果、考虑……而收入院。住院诊治经过:根据患者症状、体征、辅助检查结果,初步诊断为……给予……治疗,第天(病情变化情况、辅助检查结果、药物变动等)出院时情况:自觉症状、体征、一般情况好转,食欲转佳,体温、肺、心、腹,辅助检查结果●会诊意见 敬阅病史如上,既往及现病史 查体情况……余同前 诊断: 建议:1.注意休息,防止劳累;2.注意饮食3.口服药物4.病情变化,及时随诊。●出院病历排列顺序 1.病历首页2.出院记录3.住院志4.病程记录5.会诊记录6.放射报告单7心电图单8.胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10.治疗记录(长期医嘱、临时医嘱)11.体温单●门诊病历要求 1.时间 2.主诉[空2格] 3.现病史[空2格] 4.既往史及个人史(简要)[空2格] 5. T P R BP(必要时)[空2格] 6.体格检查及辅助检查(扼要)[空2格] 7.初步诊断(右侧) 8.处理(左侧)[空2格] 9签名(右侧)你好,希望没有迟到,各有各的格式,需要??

版权声明:cholin 发表于 2022年5月9日 pm9:08。
转载请注明:病历首页模板(病历模板 示范) | 秋林导航

相关文章